常规肾功能

尿素和血尿素氮(BUN)


2016-05-30

为了便于临床诊断,尿素和血液尿素氮可作为同义词,尿素等于血液尿素氮乘以2.14,相反,血液尿素氮等于尿素乘以0.46。
当血清尿素增高时称之为氮质血症,氮质血症分为肾前性、肾脏性、肾后性三种类型。

1.1 指征
—根据尿素/肌酐比,鉴别肾前性和肾后性氮质血症。
—在肾功能衰竭晚期,尿毒症状,特别是胃肠道症状,与尿素浓度有关。
—对血透病人,尿素浓度既代表蛋白质的讲解,又提示病人的代谢状况。

1.2 测定方法
脲酶—波氏比色法
原理:尿素经脲酶(尿素氮水解酶,EC3.5.1.5)水解为氨离子和CO2,氨离子的量化是通过与酚和次氯酸钠反应形成色素原,经分光光度计在530nm至570nm测量。

二乙酰一肟显色法
原理:二乙酰与尿素缩合形成色素原二嗪化合物,由于二乙酰一肟和二乙酰酸产生的二乙酰不稳定,所以需加入氨基硫脲和Fe3+稳定颜色。

脲酶—GLD法
原理:尿素被水解为氨离子和CO2,在酶偶联系统中,氨离子在谷氨酸脱氢酶(GLD)的作用下与2-氧戊二酸和NADH反应,通过在340nm对GLD的监测,可以看到NADH吸收下降。
脲酶
尿素 + H2O2NH4+ + CO2
GLD
2-氧戊二酸 + NADH + H+2L-谷氨酸 + 2NAD+ + 2H2O

其他方法
包括以脲酶为介导的水解尿素法,其原理是根据pH的变化,或是传导性的变化,或是形成铵,通过铵电极来测量。

1.3 样本
血清或血浆(不包含肝素氨)或尿液         1ml

1.4 参考范围

单位:mmol/L(mg/dl)。尿素(mg/dl)/ 2.14 = 血液尿素氮(mg/dl)。
转换公式:尿素:mg/dl × 0.1665 = mmol/L,血液尿素氮:mg/dl × 0.3561 = mmol/L。

1.5 临床意义
三种因素会影响血浆尿素的测定:
—肾脏灌注和生成尿液的量。当使用利尿剂时,尿素在远端小管再弥散回血液的量很少;大多数尿素排泄到尿液中,使血浆中的尿素浓度降低。如果处于抗利尿状态,如干渴、缺水或少尿性心力衰竭,尿素在小管中的再弥散明显加快,由此血浆尿素增加。
—尿素合成速度。尿素合成速度取决于每天蛋白质的摄入和内源性蛋白质代谢的数量。尿素浓度在伴干渴或发热疾病时可达到16.7mmol/L(100mg/dl)。
—肾小球滤过率(GFR)。血清尿素浓度持续升高提示GFR的明显损害,在100g/d正常蛋白质摄入和正常的肾脏灌注情况下,除非GFR降至30ml/min,否则尿素浓度不会超过正常上限。
因为肾功能取决于肾脏灌注和蛋白质摄入两个因素,因此血清尿素浓度不适合对肾功能衰竭的首次诊断,但可以用于对有明确GFR下降时整个疾病过程的监测。
对于鉴别肾前性和肾后性急性肾功能衰竭,尿素/肌酐比可作为临床症状以外的诊断标准。在正常蛋白质摄入,约1g/(kg·d)时,在健康人尿素/肌酐比约:
—35(两者以mmol/L为单位)。
—25(两者以mg/dl为单位)。
—12(尿素以BUN表示,而且两者以mg/dl为单位)。
尿素/肌酐比的临床解释见表1-1,血清尿素水平的类型及与某些疾病和临床情况的联系见表1-1。

表1-1 不同疾病和条件下血清尿素/肌酐比


1)尿素和肌酐以mmol/L为单位;2)尿素和肌酐以mg/dl为单位;3)BUN和肌酐以mg/dl为单位。


作为评估血透病人的肾功能指标,推荐采用总尿素清除率和总肌酐清除率的平均值,许多肾脏病专家认为这一点很重要,因为这有助于个体化血透治疗。
CCr [ ml/(min·1.73m2)] + CUrea [ ml/(min·1.73m2)]
GFR [ ml/(min·1.73m2)] =
2

检验方法和尿素清除率的计算同肌酐清除率。
低于正常的尿素浓度的临床意义小于升高的尿素浓度,可见于严重肝脏疾病、低蛋白质饮食和长期低电解质补液治疗,低尿素浓度也生理性地见于儿童和孕妇。

1.6 评价和问题
参考范围
在正常参考范围内,男性血清尿素浓度高于女性,孕妇和吃了一顿低蛋白餐的人,其尿素浓度较低,尿素水平的生理节律(昼间变化)不会高于测量方法的误差。

可能存在的测量方法误差
脲酶-GLD法是特异性的,误差往往由氨污染引起。二乙酰一肟法相对非特异性。肌酐、尿囊素(allantoin)、精氨酸和某些蛋白质的测定也是同样情况。
采用脲酶-GLD法以血清开始测定,如果血清样本在分析前在37℃保存3d,尿素浓度将升高。一些商业生产的对照血液样本含有值得注意数量的氨(因为硫酸铵的沉淀)。像脲酶-波氏比色法一样,以血清开始的测定方法比以脲酶开始的会得到更高的尿素浓度。

药物
抗坏血酸、磺酰脲、胍乙啶、噻嗪、磺胺、氯霉素和含葡萄糖的血浆膨胀剂在采用二乙酰一肟法测定尿素时会增高尿素浓度。

稳定性
室温下2d,4~8℃1周。

1.7 生化和生理
尿素是蛋白质和氨基酸代谢的最终产物,在肝脏中合成。在蛋白质的分解代谢中,蛋白质分解为氨基酸并脱氨,由此产生氨并在线粒体中通过一系列称之为尿素循环的反应后转化为尿素。营养性蛋白质的平均氮含量为16%,超过90%的这种氮不被代谢过程利用,往往被转化为尿素。在成人,每天约产生16g尿素。
大多数尿素通过肾脏的肾小球滤过率过来清除,并与近端小管的肾小管流速有关。40%~60%滤过的尿素弥散回血液,远端小管的重新弥散取决于尿量,并被抗利尿激素调节。相应的,在应用利尿剂的情况下,40%重新弥散的尿素到达远端,而在应用抗利尿剂的情况下,将增至70%。
与肾性急性肾功能衰竭相比,肾前性和肾后性肾功能衰竭的肾小管尿流量减少。尿素在远端小管的再弥散增加和肌酐分泌增多,使尿素与血浆中的肌酐相比不成比例的增高,造成尿素/肌酐比增高。
在儿童,由于与生长发育相关的对蛋白质的较高需求,蛋白质分解代谢减少,因此,平均血清尿素浓度比成人低。孕妇的低尿素浓度往往是由于胎儿不断增长的蛋白质需求和肾脏灌注的增加。
由于血清尿素值取决于蛋白质代谢和肾脏分泌的复杂过程,因此其参考值范围很广,鉴于此,尿素的测定方法在评价肾小球功能异常的早期,既不是非常特异也不是敏感的指标。
只有在GFR降低到75%,血清尿素才会超过正常参考值的上限。在更明显的肾功能异常情况下,血清尿素浓度与GFR更相关。当GFR降至正常的10%,血清尿素浓度将升高10倍。
但是,只有尿素水平不被肾脏外因素影响,血清尿素浓度与GFR的关系才是有价值的。例如,慢性肾功能衰竭的多尿状态或在腹泻、呕吐和肝功能衰竭的情况下,尿素水平会比预期增高少。相反,在慢性肾功能衰竭的少尿状态、过度摄入蛋白质、心力衰竭或胃肠道出血情况下,尿素水平会比预期增高多。
高蛋白质摄入会引起尿素诱导的利尿,这一状态与达700~900mmol/kg  H2O的高尿渗透压有关。尿素诱导的利尿可以引起细胞外液量的减少,造成高钠血症,在临床上就会出现高钠血症和最大限度浓缩的尿液同时出现的矛盾情况。