脂质代谢
Walter F. Riesen
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1.1 介绍
首次出现临床表现前，在数十年病程中，动脉粥样硬化是没有什么症状、直到晚期才出现明显症状的疾病。该病常发展为心肌梗死，不稳定型心绞痛或心脏突然死亡。病理学家的最新研究表明，急性发作通常起因于动脉粥样斑块破裂造成冠状动脉血栓形成，而斑块和它的脂质含量相关。
血清胆固醇的水平和发生心血管疾病的危险性之间的联系对年轻男性和老年女性同样适用。但是，女性出现冠心病的临床表现和由冠心病导致死亡的年龄一般比男性晚15年。区分未绝经和已绝经的妇女是尤为重要。
然而，成人的血清胆固醇水平的升高和冠心病死亡率的增加之间的密切关系已经明确，儿童时期还不确定，因为儿童期胆固醇增高不会维持到成人期，相反，儿童期的低水平到成人期以后可能变为较高的水平。
儿童期的研究有助于识别和治疗那些很有可能发展成为高脂血症和冠心病高危因素的人群。欧洲动脉粥样硬化协会提出了以下建议来识别儿童的脂质紊乱。
以下情况需测定血清胆固醇水平：
-父母或近亲中有人60岁以前就患有心血管疾病的儿童和青少年。
-父母中的一方有高胆固醇血症或有胆固醇水平>300mg/dL（7.8mmol/L）的家族史的儿童。
胆固醇水平>200mg/dL（5.2mmol/L），年龄在2和19岁之间的儿童和青少年则考虑为高水平且将来需要复查。
对成人高脂血症的筛选是针对心血管危险因素的常规检查程序的一部分。其程序可用流程图（图1-2）表示。
1.2 胆固醇
胆固醇的合成在体内普遍存在，它是组成细胞膜和脂蛋白的主要成分，是合成类固醇激素和胆汁酸的前体。与同是内源性合成的甘油三酯和磷脂不同，胆固醇分子的甾醇环不能进一步分解。故必须将外周合成的或
肠道吸收的胆固醇运至肝脏。在那里部分胆固醇被转化为胆汁酸，而无变化的剩余物则通过胆汁分泌到肠道，胆汁起乳化因子作用.
图1-2 根据资料修改的鉴别冠心病高危病人的流程图
由于胆固醇的低水溶性，它在血浆中以与载脂蛋白结合成复合物的形式运输。大部分胆固醇是由低密度脂蛋白携带，其余在高密度脂蛋白和极低密度脂蛋白中携带，只有极微量的胆固醇由乳穈微粒携带。
-使用降脂药治疗后的监测反应。
标准化：要确定胆固醇的靶值需要最佳的准确度，即一致的标准化。一些厂商现在分析都提供适当的脂类标准和标准化的试剂盒。已有国家标准和技术学会的标准。
（血清中的值大约比血浆中的值高3%）
1.2.4 参考范围
≤200 (5.2)
单位为mg/dL（mmol/L）
换算公式：mg/dL×0.02586=mmol/L
健康人的胆固醇水平其检测受许多变数的一定限制。这些变数如性别、年龄、个人饮食习惯和运动等。由于人群中高胆固醇血症的高发生率，所以在流行病学调查中辩认为非危险人群的胆固醇值和健康人中测得的实际胆固醇浓度之间存在很大的差异。
根据欧洲动脉粥样硬化协会的建议/3/，血浆胆固醇浓度>200mg/dL（5.2mmol/L）与冠心病发生的危险性增高相联系。胆固醇浓度越高这种危险性增加得越大，它还可因其他危险因素如抽烟、高血压等而增强。根据这些指导原则推荐的靶值与冠心病发生的危险性增加没有联系，且不受年龄和性别的影响。虽然胆固醇浓度随年龄增高而上升，但发生冠状疾病危险的预期值却减小。
| 胆固醇 | 患病数（%） | 诊断灵敏度（%） | 阳性试验的预示值（%） | 相对危险性 |
|
>220mg/dL（5.7mmol/L） >260mg/dL（6.7mmol/L） |
48.0 16.1 |
67.1 38.4 |
3.7 6.3 |
2.2 3.2 |
图1-3 用全酶法检测胆固醇的方法的原理
胆固醇酯被胆固醇酯酶分解成游离胆固醇和脂肪酸。游离胆固醇在胆固醇氧酶的辅助下消耗氧，然后被氧化，造成H202最增加。这个反应可以通过一整套程序被检测出来。在这些方法中，Trinder反应，由酚和4-氨基安替比林形成的过氧化物酶的催化剂形式的红色染料已经成为了检验胆固醇最常用的方法。
对预示个体发病危险性的局限至少部分可从下列事实中得到解释，因为胆固醇主要是以两种脂蛋白形式（LDL和HDL）进行转运的，它们在脂类疾病发病机理中作用相反。
图1-4 检测甘油三酯中甘油的分析过程
1.2.6 评估和问题
血液的采集：静脉压迫三分钟可以使胆固醇值升高10%。在受试者站立体位测得的值相对于卧位也出现了相似的增加。在进行血浆检测时推荐使用肝素或EDTA作为抗凝剂。
检测方法：使用全酶分光光度法时，日间精密度时变异系数为5%。同位素稀释物质光谱测定法被建议为确定方法。全酶法与之相关性十分好。（相对差异仅为0.6%）。
干扰因素：血红素>2g/L和胆红素>42mg/dL（700µmol/L）时，会干扰全酶终点法测定。抗坏血酸和ª-甲基多巴或metamizol会造成胆固醇值的明显降低，但这已在超过治疗范围的浓度时。动力学方法受到干扰因素的影响少：胆固醇浓度直到100mg/dL（1700µmol/L）或血红素浓度直到10g/L都不会明显影响结果。
稳定性：血浆或血清标本在4℃时可保存4天。
1.3 甘油三酯
天然存在的脂类主要是由三酰甘油（又称甘油三酯或中性脂肪）和少量的甘油一酯和甘油二酯一起组成的。
甘油三酯是含有一分子甘油和三分子脂肪酸酯的酯类。人体内以18或16个碳原子组成的偶数的、无侧支的一元羧酸（可含或不含双链）的形式储存脂肪，特别是油酸和棕榈酸。因此，甘油三酯是不同三酰甘油的混合物。它们的平均相对分子量被认为是875。和胆固醇一样，由于甘油三酯低溶解度，它们和载脂蛋白结合在血浆中运送。富含甘油三酯的脂蛋白是乳穈微粒（来源于饮食的外源性甘油三酯）和极低密度脂蛋白，后者又称为内源性甘油三酯。
1.3.1 指征
-早期识别动脉粥样硬化的危险性和高脂蛋白血症的分类。
1.3.2 检测方法
通常是通过检测水解后产生的游离甘油来检测甘油三酯的。水解的首选方法是利用脂肪酶和酯酶的全酶法，但是也可以用氢氧化钾溶液的化学方法进行（图1-4）。
1.3.3 样品
血清，血浆 1ml
1.3.4 参考范围
≤ 200 2.3
单位为mg/dL（mmol/L）
换算公式：mg/dL×0.0114=mmol/L
相对于胆固醇来说，定义高甘油三酯血症是有问题的，因为即使健康人的水平实际上也会超过甘油三酯的极值，且存在很大的生理变异。
常常不可能正确地区分家族性和继发性高甘油三酯血症。许多器官的疾病如肝病，肾脏病变，甲状腺机能减退，胰腺炎可并发继发性高甘油三酯血症。
1.4 载脂蛋白E
1.4.1指征
-Ⅲ型高脂蛋白血症（HLP）的诊断，特别是Apo E2的纯合子和Apo E/Apo B的比率。
-Alzheimer病的研究中的表现型和基因型目前还没有被推荐。
1.4.3 样本
血清 1mL
1.4.4 临床意义
Apo E是LDL受体的配体。它存在基因多态现象而且以六种等位基因形式存在（Apo E2/2，E2/3，E2/4，E3/3，E3/4，E4/4）。Apo E和LDL受体的结合是从血循环中除去富含Apo E的脂蛋白（乳穈微粒残核，VLDL，IDL）的必需机制，它决定了胆固醇和甘油三酯的自体调节。Apo E2不和LDL受体结合。含有Apo E2的VLDL和残核清除缓慢，引起肝脏LDL受体的激活，而Apo E4颗粒则作用相反。因此，Apo E4有潜在的致动脉粥样硬化作用，而Apo E2则具有保护作用。
